глава 36. Ишемическая цереброваскулярная болезнь.

[verba1501]

 
III. Лечение.
Ишемический инсульт расценивается как неотложное состояние. Любой больной с острым ишемическим инсультом должен быть доставлен в стационар для наблюдения и лечения. Оптимально это осуществляется в отделении интенсивной терапии или специализированном отделении инсульта. Лечение должно назначаться индивидуально, с учетом патофизиологических данных.

А. Общие мероприятия

1. Медицинские мероприятия

a. Защита дыхательных путей и инфекции.
Необходима защита воздухоносных путей у больных в тяжелом состоянии. Больные в критическом состоянии нуждаются в искусственной вентиляции. Требуется профилактика аспирации и ателектазов.
Инсульт часто осложняется внутрибольничной пневмонией, которая является ведущей причиной смертности на 2– неделе после перенесенного церебрального инфаркта. Факторы риска развития внутрибольничной пневмонии—это пожилой возраст, длительное пребывание в стационаре, серьезные сопутствующие заболевания, иммуносупрессия, эндотрахеальная интубация. При инсульте нередко развивается дисфагия. Нарушение процесса глотания увеличивает риск аспирации, недостатка питания и дегидратации. Риск пневмонии возрастает при аспирации, которая наблюдается у 25% больных с инсультами, ограниченными одним полушарием, и у 70% больных с поражением обоих полушарий и стволовыми инсультами. Тщательный сбор анамнеза, исследование ротовой, глоточной и пищеводной фаз глотания с помощью видеофлюорографии с барием позволяют оценить риск аспирации. Часто в первые 24–8ч нарушена возможность самостоятельного приема пищи и жидкости через рот. Может возникнуть необходимость в приеме пищи через назогастральный зонд. Некоторым больным для получения адекватного питания может потребоваться наложение гастростомы.

b. Инфекции мочевой системы.
Дисфункция мочевого пузыря может осложнять инсульт, особенно локализованный в области базальных ганглиев, фронтопа риетальный, а также двусторонние полушарные инсульты. Выделяют три ос новных механизма недержания мочи после перенесенного ишемического ин сульта: (1)непосредственное повреждение проводящих путей от ЦНС к моче половым органам, что вызывает гиперрефлексию детрузора мочевого пузыря инеудержание мочи; (2)cвязанные с инсультом когнитивные и речевые наруше ния при сохранной функции мочевого пузыря; (3)сопутствующая нейропатияили использование препаратов, вызывающих пузырную гиперрефлексию и не удержание мочи при наполнении мочевого пузыря.
Инфекции почек и мочевыводящих путей—важный фактор гиперрефлексии мочевого пузыря после инсульта. Они являются одной из причин смерти почти у одной трети умерших от инсульта и встречаются почти в половине случаев при аутопсии. Больным с нарушениями сознания показана периодическая катетеризация. Предпочтение отдается кондомным катетерам для мужчин и закрытым катетерам Фолея для женщин. Некоторые пациенты нуждаются в постоянном катетере, однако это повышает риск инфицирования. Кроме того, даже у больных с самостоятельным мочеиспусканием может быть неполное опорожнение мочевого пузыря, что также усиливает вероятность инфекций мочевой системы.

c. Электролитные и метаболические нарушения
(1) Электролитные нарушения. Больные, перенесшие инсульт, имеют риск развития электролитных нарушений из за сокращения приема пищи и жидкости, возможного увеличения потерь через желудочно кишечный тракт и кожу, нарушения секреции антидиуретического гормона (АДГ). В некоторых случаях неадекватная секреция АДГ создает риск развития гипонатриемии.
Предположительными механизмами этих нарушений могут быть повреждение переднего отдела гипоталамуса или длительное пребывание больного в горизонтальном положении. В большинстве случаев подобные нарушения не персистируют более одной недели после инсульта.
(2) Гипергликемия при остром инсульте является частым феноменом, который ассоциируется с плохим прогнозом. Экспериментальные исследования на животных показали, что гипергликемия увеличивает степень ишемического повреждения мозга. Высокие уровни глюкозы в сыворотке приводят к усилению анаэробного метаболизма, усиленной продукции молочной кислоты в ишемизированной ткани мозга. Несмотря на расхождение с общепринятой практикой, мы не рекомендуем использовать гипотонические растворы или жидкости, содержащие глюкозу, для лечения инсульта.

d. Венозные тромбоэмболии 
- частое осложнение у больных с ишемическим инсультом. Риск наиболее высок в первые недели заболевания, хотя остается значительным на протяжении всей хронической фазы. При отсутствии профилактических мер тромбоз глубоких вен развивается примерно у 60–5 % больных с гемиплегией, а летальная эмболия легочной артерии—у 3%. Профилактика сводится к ношению давящих эластичных чулок, чулок с пневматической компрессией, подкожному введению низких доз гепарина (5 000ЕД, в количестве каждые 8–2ч), либо гепарина в требуемых дозировках, в том числе низкомолекулярного гепарина и гепариноидов.

e. Осложнения со стороны сердца часто являются причиной смерти после острого инсульта, так как у 40% больных имеется заболевание коронарных сосудов. Около 15% летальных исходов после инсульта возникают по причине несовместимых с жизнью аритмий или инфаркта миокарда. До 30% больных имеют угнетение сегмента ST на ЭКГ в первые 48ч после инсульта и 35 %—желудочковые экстрасистолы или тахикардию. Другие изменения включают удлинение интервала QT, изменение зубца Т или увеличение длительности и величины зубца Т. Замечено, что у больных с поражением левого полушария, особенно островковой зоны, больше кардиальных осложнений.

f. Церебральная ауторегуляция нарушается при ишемическом инсульте.
Необходимо часто измерять артериальное давление после инсульта в первые несколько дней. Чаще всего в первые дни после острого инфаркта мозга отмечается временное повышение артериального давления. Мягкая и умеренная гипертензия может быть компенсаторной и поэтому быстрое снижение давления не рекомендуется. Исключение составляют больные с гипертензионной энцефалопатией и ишемией мозга, возникшей на фоне расслаивающей аневризмы аорты.

g. Пролежни.
Исследования показывают, что от 3 до 10% пациентов в больницах неотложной помощи имеют пролежни. Больные после инсульта, как и другие больные с ограничением двигательной активности, имеют повышенный риск.
Нарушения сознания, периферическая сосудистая недостаточность, сниженное питание также играют большую роль. Пролежни чаще всего возникают в местах костных выступов: в области крестца, седалищных бугров, вертелов, лодыжек и пяток. Необходимо часто менять положение пациента для уменьшения давления на определенные участки тела. Противопролежневые флотационные кровати уменьшают риск развития пролежней. Лечение включает удаление отделяемого, наложение влажных повязок. Иногда требуется хирургическое лечение. Инфицирование области пролежней и системные инфекции требуют антибиотикотерапии.

h. Депрессия
может стать фактором, утяжеляющим инвалидизацию. Депрессия имеет место у половины больных инсультом, и это, как правило, общая депрессия. Она возникает в первые недели после инсульта, а максимальная ее выраженность наблюдается в период 6–24 месяцев от начала болезни. Пациенты с левосторонними фронтальными инсультами более подвержены депрессии, чем пациенты с правосторонними полушарными или стволовыми инсультами. Депрессия также коррелирует с тяжестью неврологического дефицита и качеством социальной поддержки. У пациентов с депрессией эффективность реабилитационных мероприятий значительно ниже. Лечение постинсультной депрессии такое же, как и эндогенной депрессии.

2. Неврологическая помощь.

Примерно у 30% больных острым ишемическим инсультом состояние продолжает ухудшаться по сравнению с таковым сразу же после инсульта. Но это ухудшение, или так называемый инсульт в развитии, не обязательно означает распространение тромба или повторную эмболию.

a. Отек мозга является наиболее частой причиной ухудшения состояния и ранней смерти в первую неделю после инфаркта мозга. Более всего этому подвержены пациенты с крупными инфарктами, а также пациенты молодого возраста. Массивный отек осложняет около 10% крупных полушарных инсультов. Отек развивается в течение нескольких часов после острого ишемического инсульта и достигает своего пика через 24–96 ч. Ишемический отек мозга формируется изначально как цитотоксический, а затем трансформируется в вазогенный. Цитотоксический отек захватывает в основном серое вещество мозга, вазогенный - белое. Не существует специфичного фармакологического препарата, который был бы эффективен для борьбы с ишемическим отеком мозга. Врачи часто делают ошибочное предположение, что угнетение сознания у больных с крупными инфарктами мозга обусловлено только повышением интракраниального давления. Исходя из этого, применяется традиционная терапия для снижения внутричерепного давления, например, гипервентиляция для достижения давления СО2 25–30 мм рт. ст. (что оправдано в первые 24 ч), осмотерапия маннитолом, дополняемая неосмотическими диуретиками, кортикостероидами. Эффективность применения кортикостероидов для лечения ишемического отека мозга не доказана, возможно, она даже вредна. Маннитол не проходит через гематоэнцефалический барьер и может усиливать градиент давления между нормальным и пораженным участком мозга. Избыточная осмотерапия вызывает гипернатриемию, гипокалиемию и гипокальциемию. Кроме этого, излишняя осмотерапия приводит к уменьшению объема крови в сосудистом русле и, следовательно, к артериальной гипотензии. Для предотвращения вышеуказанного осложнения назначается физиологический раствор хлорида натрия. При наличии смещения мозга решается вопрос о хирургическом лечении, а именно гемикраниотомии при угрожающих жизни супратенториальных инфарктах. Примассивных инфарктах мозжечка с компрессией четвертого желудочка и гидроцефалией некоторые нейрохирурги отдают предпочтение вентрикулостомии.
Однако эта операция связана с риском смещения вверх и вклинения верхних отделов мозжечка в тенториальной вырезке. По этой причине другие нейрохирурги в подобных случаях предпочитают декомпрессию задней черепной ямки.

b. Геморрагическая трансформация наблюдается примерно в 40% всех ишемических инфарктов, причем у 10% из них имеет место вторичное клиническое ухудшение. Геморрагическая трансформация часто наблюдается в течение нескольких недель после инсульта, наиболее часто_— в течение первых двух недель. Факторами риска для геморрагической трансформации являются обширные инсульты с масс-эффектом, увеличение размера очага при КТ с контрастированием и предшествующий выраженный неврологический дефицит.

c. Эпилептические припадки наблюдаются в 4–6% случаев ишемических инфарктов, главным образом при кортикальных инфарктах каротидного бассейна. При инфарктах вследствие нарушения кровообращения в области задней черепной ямки эпилептические припадки развиваются сравнительно редко. Тромбоэмболические инсульты считаются эпилептогенными в большей степени, чем атеротромботические, но в нескольких клинических исследованиях не было обнаружено существенной разницы. Эпилептические припадки, возникающие на фоне лакунарных инфарктов, развиваются крайне редко. Парциальные эпилептические припадки встречаются чаще, чем генерализованные тонико-клонические судороги. Большинство эпилептических припадков возникает в течение 48 ч с момента появления клинической симптоматики инсульта. В целом, эпилептические припадки проходят без какого-либо лечения и хорошо поддаются медикаментозной терапии. При развитии эпилептических припадков в течение нескольких первых дней после инсульта смертность не увеличивается. Эпилептический статус не характерен.

3. Реабилитация.
Профилактика осложнений составляет первую стадию реабилитации. Пациентов, требующих реабилитации в условиях стационара, переводят в специализированное отделение. Долгосрочный прогноз инсульта зависит от степени тяжести и характера неврологического дефицита, причины инсульта, сопутствующих заболеваний, атмосферы в семье, социального положения, а также усилий реабилитационной бригады. Около 50–85% пациентов, переживших острый период инсульта, через некоторое время способны передвигаться самостоятельно, причем у большинства из них период восстановления приходится на первые 3 месяца после инсульта. Примерно 2/3 пациентов, переживших острый период инсульта, со временем приобретают способность к самообслуживанию, и около 85% выживших пациентов в итоге возвращаются домой.

B. Специфические мероприятия

1. Медикаментозное лечение.
В настоящее время основными направлениями медикаментозной терапии продолжают оставаться общие мероприятия и использование антитромботических средств (антиагрегантов и антикоагулянтов).

a. Антиагреганты, которые наиболее эффективны, включают аспирин и тиклопидин.
Эти препараты показаны для вторичной профилактики ишемического инсульта.

(1) Аспирин - препарат, в настоящее время повсеместно применяющийся для профилактики первичного и повторного инсультов. Механизм действия аспирина_— необратимое ингибирование функционирования тромбоцитов посредством инактивации циклооксигеназы. Метаанализ продемонстрировал, что прием аспирина уменьшает сочетанный риск инсульта, инфаркта миокарда и общей сердечно_сосудистой смертности примерно на 25%. Рекомендуемые дозы аспирина - 30– 300 мг/сут. Основной побочный эффект - диспепсия. Желудочно-кишечные кровотечения возникают в 1% случаев.
Пациенты обычно лучше переносят прием кишечнорастворимых форм выпуска препарата.
(2) Тиклопидин снижает риск смерти или нефатального инсульта на 12% по сравнению с аспирином. Механизм действия тиклопидина заключается в необратимом ингибировании аденозиндифосфат-зависимых каналов мембраны тромбоцитов. Тиклопидин также уменьшает уровень фибриногена в плазме крови и увеличивает способность эритроцитов к трансформации. Рекомендуемая доза тиклопидина - по 250 мг 2 раза в сутки. Побочные эффекты у тиклопидина выражены значительнее, чем у аспирина, в том числе диарея, тошнота, диспепсия и кожные высыпания. Эти побочные эффекты могут возникнуть в течение первых нескольких месяцев с момента начала приема препарата. Дозировку можно временно (на несколько недель) уменьшить для предотвращения усугубления побочных эффектов, но затем ее снова доводят до 250 мг 2 раза в сутки. Наиболее существенной неблагоприятной реакцией является обратимая нейтропения, наблюдающаяся в 2,5% случаев и достигающая выраженной степени у 0,8% пациентов. Обратимая нейтропения может возникнуть в течение первых трех месяцев лечения, поэтому в этот период необходим контроль клинического анализа крови каждые 2 недели. Тиклопидин необходимо отменить, если количество нейтрофилов становится ниже 1 200/мкл.
(3) Прочие средства. Клинические исследования не предоставили убедительных данных о целесообразности применения сульфинпиразона, сулоктидила или дипиридамола, хотя недавно появились сообщения о том, что назначение либо аспирина в низких дозах, либо дипиридамола в высоких дозах эффективнее плацебо, и что действие усиливается при их комбинации.
Исследование CAPRIE проводилось для оценки сравнительной эффективности применения клопидогрела (75_мг/сут.), современного антиагреганта, и аспирина (325_мг/сут.) в снижении заболеваемости нефатальным инсультом, нефатальным инфарктом миокарда (ИМ) и сердечно_сосудистой смертности среди 20 000 пациентов, недавно перенесших ишемический инсульт или ИМ, а также страдающих клинически выраженным периферическим атеросклерозом. Результаты этого исследования продемонстрировали, что клопидогрел в большей степени, чем аспирин, снижает сочетанный риск ишемического инсульта, инфаркта миокарда и сердечно_сосудистой смертности у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов.

b. Антикоагулянты

(1) Профилактика. Для первичной и вторичной профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий без поражения клапанов сердца показан прием внутрь антикоагулянтов, содержащих варфарин. Несколько недавно завершившихся мультицентровых исследований показали, что в этой клинической ситуации варфарин является наиболее эффективным препаратом для предотвращения инсульта, до тех пор пока у пациента наблюдается изолированная фибрилляция предсердий. Варфарин также применяется для предотвращения инсульта у пациентов с ревматической фибрилляцией предсердий или протезированными клапанами сердца.
(2) Лечение. Общепринятых схем антикоагулянтной терапии в остром периоде ишемического инсульта не существует. Врачи часто назначают внутривенное введение гепарина пациентам с недавно перенесенной ТИА; при учащении ТИА, увеличении их продолжительности и степени тяжести; при «инсульте в развитии», обусловленном атеросклеротическим поражением крупного сосуда; при симптомах ишемии, связанных с наличием тромба в просвете артерии; при оперативных вмешательствах на артериях головы и шеи; при тромбозе церебральных вен; при инсультах, связанных с гиперкоагулянтными состояниями, хотя убедительные статистические доказательства эффективности этого метода лечения все еще отсутствуют. Внутривенное введение гепарина также используется в качестве временного лечения при подготовке к оперативному вмешательству или перед началом поддерживающей консервативной терапии. Решение об использовании гепарина для предотвращения рецидивирования недавно перенесенного асептического кардиоэмболического церебрального инфаркта должно быть хорошо аргументировано. Необходимо тщательно взвесить степень риска (потенциальные побочные эффекты) и возможные положительные моменты назначения гепарина, учитывая, что эффективность применения гепарина еще не доказана. Рекомендуется не использовать болюсное введение гепарина и поддерживать частичное тромбопластиновое время на уровне, в 1,5–2 раз превышающем контрольные значения. Многие неврологи отмечают видимое клиническое улучшение во время введения гепарина, но причинно_следственные связи между применением гепарина и положительными изменениями состояния пациента не установлены.

2. Хирургическое лечение.
Точное определение места и степени стеноза сосуда имеет большое значение для клинического ведения пациента с ишемической цереброваскулярной болезнью. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) рекомендуется некоторым пациентам для вторичной профилактики и показана пациентам с клинической симптоматикой при ТИА в каротидном бассейне или микроинсультах, стенозирование каротидной артерии у которых достигает 70–99%. Пациентам с клиническими проявлениями ишемической цереброваскулярной болезни и стенозированием менее 30% просвета сосуда рекомендован прием антиагрегантов.
Принципы ведения пациентов с клинически проявляющимся стенозированием 30–69% просвета каротидной артерии до сих пор не определены. В ходе исследования ACAS выяснено, что КЭАЭ показана пациентам в возрасте до 80 лет и со степенью стеноза 60% и более. В среднем, частота возникновения ипсилатерального инсульта в течение 30 дней или летального исхода составляла всего 2,3%.
Однако критерии выбора бессимптомных пациентов для КЭАЭ остаются предметом дискуссий. Некоторые эксперты рекомендуют прибегать к хирургическому лечению только при стенозировании более 80% просвета каротидной артерии. По поводу целесообразности проведения КЭАЭ в остром периоде инсульта также нет единого мнения.

3. Экспериментальные методы лечения
- в целом направлены на уменьшение зоны инфаркта. Применение тромболитиков способствует нормализации кровотока в окклюзированных сосудах и усилению церебральной перфузии ишемизированной области. Цитопротекторы (например, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты стимулирующих аминокислот, и акцепторы свободных радикалов, такие как 21_аминостероиды) стимулируют функционирование нейронов зоны ишемической полутени. Действие нейротрофинов и ингибиторов кальпаина основано на прерывании программируемой клеточной гибели (апоптоза).

a. Тромболитики.
Результаты проводившихся в последнее время рандомизированных клинических исследований продемонстрировали очевидную эффективность тромболитиков в остром периоде ишемического инсульта. Урокиназа, стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена (т-ПА) вводились внутривенно и внутриартериально. Недавно закончившееся исследование NINDS показало, что внутривенное введение т-ПА в течение 3 ч с момента развития ишемического инсульта улучшает клинический исход (минимальная инвалидизация или ее отсутствие по шкалам клинической оценки) за 3 месяца. Однако этот метод лечения не снижает смертность. Частота возникновения симптомного внутримозгового кровотечения в группе пациентов, получавших т-ПА, оказалась в 10 раз выше (6,4% на фоне лечения т-ПА, по сравнению с 0,6% на фоне назначения плацебо). Большинство кровотечений наблюдалась в течение 36 ч с момента начала лечения. Внутривенное введение стрептокиназы в период от 4 до 6 ч с момента развития ишемического инсульта, по результатам недавних клинических исследований, сопровождалось увеличением заболеваемости и смертности.

b. Фибринолитические средства.
Анкрод (фермент, экстрагируемый из яда малайского питона) уменьшает уровень фибриногена и вязкость крови, ингибирует агрегацию эритроцитов, опосредованно стимулирует тромболизис и, возможно, вызывает локальную вазодилятацию, воздействуя на простациклин-стимулирующий фактор. В больших дозах анкрод обладает также слабым антикоагулянтным действием. В настоящее время проводится оценка эффективности этого препарата в отношении лечения ишемического инсульта. Предварительные исследования указывают, что назначение анкрода пациентам с инсультом безопасно. Клинические испытания препарата в остром периоде и при прогрессировании ишемического инсульта продолжаются.

c. Антикоагулянты.
Проводилась оценка эффективности применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и гепариноидов в отношении профилактики или лечения венозного тромбоза в качестве альтернативы гепарину в случаях гепарин_индуцированной тромбоцитопении. Их потенциальные преимущества перед стандартным назначением гепарина включают увеличение биодоступности и более длинный период полувыведения. К достоинствам относятся также большая антитромботическая активность вследствие более эффективного ингибирования X фактора коагуляции и меньшая вероятность возникновения кровотечений из_за не столь выраженного повреждающего воздействия на тромбоциты.
Завершено рандомизированное контролируемое исследование применения надропарина кальция (фраксипарина) в остром периоде ишемического инсульта. В качестве первой границы был определен неблагоприятный исход - общая (обусловленная какими бы то ни было причинами) смертность и неспособность к самообслуживанию в течение 6 месяцев после рандомизации. Неблагоприятный исход в течение 3 месяцев был определен в качестве второй границы. В течение 3 месяцев не было выявлено существенных отличий в частоте неблагоприятных исходов, а при периоде наблюдения в 6 месяцев наблюдалась значительное дозозависимое уменьшение неблагоприятных исходов при применении надропарина. Закончились I и II фазы клинических испытаний гепариноида ≪Органон 10 172a в течение 24_ч с момента развития ишемического инсульта. У нескольких пациентов отмечались кровотечения, но в целом средство было признано безопасным. В течение 3 месяцев наблюдались обнадеживающая динамика клинического состояния пациентов. В настоящее время проводится многоцентровое клиническое исследование.

d. Ингибиторы миграции/адгезии нейтрофилов.
Молекулы межклеточной адгезии (ММА)_— молекулы, которые делают возможной миграцию лейкоцитов через эндотелий. Во время эпизода ишемии происходит экспрессия некоторых из этих молекул на церебральных сосудах, причем нейтрофил могут усугублять повреждение тканей вследствие обструкции капилляров и, возможно, высвобождения цитотоксинов. Введение моноклональных антител к ММА предотвращает адгезию нейтрофилов, что вызывает положительную динамику неврологического статуса у животных моделей транзиторной ишемии. В настоящее время изучается эффективность этой группы препаратов при ишемическом инсульте.

e. Цитопротекторы.
Резкое уменьшение кровотока при ишемии запускает каскадный механизм, приводящий к гибели клеток. Высвобождаются аминокислоты, воздействие которых способствует открытию ионных каналов, что приводит к увеличению концентрации кальция внутри клетки, активации ферментов и усилению образования свободных радикалов. Как было показано в исследованиях in vitro и в экспериментах на животных, некоторые препараты способны воздействовать на определенные звенья каскадной цепочки, таким образом, потенциально защищая клетки от влияния ишемии.

(1) Блокаторы кальциевых каналов.
Целесообразность применения при ишемическом инсульте цереброселективных блокаторов кальциевых каналов, таких как нимодипин, не была доказана в результате клинических исследований.

(2) Антагонисты стимулирующих аминокислот.
В течение последних десятилетий получила подтверждение гипотеза о том, что эндогенные нейротрансмиттеры стимулирующих аминокислот играют важную роль в патогенезе церебральной ишемии. Как было показано в экспериментах на животных, антагонисты стимулирующих аминокислот уменьшают размер инфаркта после окклюзии магистральной артерии. По предварительным данным, некоторые из этих препаратов, вероятно, могут быть использованы и при лечении ишемических инсультов, но убедительных данных в пользу их эффективности не получено. В настоящее время проводятся несколько клинических исследований. Возможно, оптимального защитного режима можно достичь, одновременно блокируя NMDA- и не-NMDA рецепторы.

(3) Акцепторы свободных радикалов.
Свободные радикалы, высвобождающиеся в период ишемии, активируют перекисное окисление и могут разрушать полиненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав клеточных мембран. ЦНС, вероятно, чувствительна к повреждению свободными радикалами. Препараты, содержащие в своем составе 21-аминостероиды, ингибируют перекисное окисление липидов, устраняя избыточное количество свободных радикалов. Одним из таких средств является тирилазад. Как было продемонстрировано в экспериментах на животных, препарат способен уменьшать ишемические повреждения. Клинические показания для назначения тирилазада в настоящее время не определены.

(4) Нейротрофины - факторы, стимулирующие рост клеток в определенных популяциях нейронов. Некоторые из этих факторов при их внутрижелудочковом введении животным, подвергшимся ишемии, уменьшают зону инфаркта. Механизм действия нейротрофинов неизвестен, есть предположения, что он связан со взаимодействиями стимулирующих аминокислот.

(5) Ингибиторы кальпаинов.
Кальпаины_— цитозольные ферменты, в норме находящиеся в неактивном состоянии и активирующиеся при увеличении в клетке концентрации кальция. Мишенями действия этих ферментов являются различные белки, поэтому в активном состоянии кальпаины могут вызывать значительные повреждения. В экспериментах на животных внутриартериальное введение ингибиторов кальпаинов сразу после развития ишемии существенно уменьшает зону инфаркта по сравнению с контролем. Целесообразность применения ингибиторов кальпаинов у людей не установлена.
f. Прочие средства. Применение нафтидрофурила в настоящее время находится на стадии клинических испытаний. Лечение ганглиозидами, барбитуратами, простациклинами, антагонистами опиоидов, аминофиллином, блокаторами β-адренергических рецепторов, вазопрессорная терапия, а также изо/гипо/гиперволемическая гемодилюция оказались неэффективными (табл. 36–3).

Таблица 36–3. Современное медикаментозное лечение ишемии мозга: результаты выбранного метода

Метод лечения	Результат
Препараты, препятствующие тромбообразованию
Аспирин	Положительный
Тиклопидин	Положительный
Дипиридамол	Данные противоречивы
Сульфинпиразон	Отрицательный
Сулокцидил	Положительный
Варфарин	Положительный 1
Гепарин	Проводятся клинические испытания
Фраксипарин	Положительный
НМГ/гепариноиды	Проводятся клинические испытания
Фибринолитические средства
Стрептокиназа	Отрицательный
т-ПА	Положительный (в течение 3 ч)
Урокиназа	Проводятся клинические испытания
Средства, улучшающие реологические свойства крови
Гемодилюция	Отрицательный
Пентоксифиллин	Отрицательный
Анкрод	Проводятся клинические испытания
Церебропротекторы
Нимодипин	Отрицательный
Тирилазад	Отрицательный
Антагонисты стимулирующих аминокислот	Проводятся клинические испытания
Нейротрофины	Необходимы дальнейшие клинические испытания
Ингибиторы кальпаинов	Необходимы дальнейшие клинические испытания
Прочие средства
Ганглиозиды	Отрицательный
Барбитураты	Отрицательный
Простациклины	Отрицательный
Антагонисты опиоидов	Отрицательный
Аминофиллин	Отрицательный
Блокаторы β-адренергических рецепторов	Отрицательный
Вазопрессорная терапия	Отрицательный
Анти-MМА антитела	Проводятся клинические испытания
Нафтидрофурил	Проводятся клинические испытания

1 Для первичной и вторичной профилактики у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии.
Проводятся клинические испытания эффективности препарата для вторичной профилактики инфарктов, не связанных с наличием сердечных эмболов.