Правильно высморкаться - залог здоровья.

[verba1501]

Про детский насморк. Часть 1.
Про детский насморк. Часть 2.
Про детский насморк. Часть 3.
Про детский насморк. Часть 4.
Про детский насморк. Часть 5.
Про детский насморк. Часть 6.
Про детский насморк. Часть 7.
Про детский насморк. Часть 8.
Про детский насморк. Часть 9.
Про детский насморк. Часть 10.
Про детский насморк. Часть 11.
Про детский насморк. Часть 12.
Про детский насморк. Часть 13.
Про детский насморк. Часть 14.
d_definable
Попробуем рассмотреть основные проблемы детского насморка с примерами и рассуждениями.

В большей части случаев процесс лечения начинается в аптеке. Я неоднократно слышал, находясь возле кассы этого учреждения, следующую фразу: «Мне от насморка ребенку чего-нибудь...». Далее фармацевт советовал разные снадобья, часто основываясь на собственном опыте (мне/моим знакомым/моему ребенку/ребенку друзей это очень быстро помогло), особо не вдаваясь в подробности проблемы. Процесс получается неконтролируемый. Ответственности фармацевт никакой за совет не несет. Повторно покупатель редко возвращается в ту же аптеку, если препараты «не дали» желаемого эффекта. Но это уже психология покупателя, а мы не об этом.

Что мы получаем, покупая лекарства без назначений врача? Чаще всего набор препаратов. Конечно, препараты, каждый из которых хорош, в бессистемном использовании небесполезны, но и не эффективны. Насморк обычно продолжается длительное время с тенденцией в хронизацию или осложняется синуситом, отеком вблизи расположенной клетчатки век, орбит. Это в конечном итоге может закончиться внутричерепными осложнениями: менингитом, энцефалитом, тромбозом мозговых синусов, абсцессом мозга.
Приобретение лекарств должно осуществляться по назначению врача. А замена лекарств должна производиться по согласованию с ЛОР или если в назначениях указаны варианты.

Не идут к ЛОР врачу по нескольким причинам:
1. Временные рамки — прием врача в поликлинике только в утренние или дневные часы, а родители могут только вечером.
2. Отсутствие ЛОР врача в местной детской поликлинике. Необходимо брать талон и направление и еще куда-то ехать. Хорошо если бесплатно.
3. Убеждение про насморк, что если лечить то проходит за неделю, а не лечить — то за 7 дней. Так сказать психологический аспект.
4. Негативный опыт обращения к ЛОР врачу в прошлом. Причем независимо от того, где это произошло.
5. Просто лень.
Такой подход неверный. Лечение насморка должно проходить при участии ЛОР врача и под контролем ЛОР и педиатра.

Продолжая тему детского насморка очень хочется обратить внимание на умение детей и их родителей высмаркиваться. Варианты высмаркивания стандартны. Соответственно за много лет наблюдений замечены несколько типичных ошибок.
1. Высмаркивание через обе половины носа одновременно.
2. Высмаркивание с открытым ртом.
3. Высмаркивание с зажатой одной из половин носа и одновременным частым закрыванием второй половины носа, создавая повышенное давление воздуха в носу.
4. Высмаркивание с периодическим одновременным закрыванием и открыванием обеих половин носа, создавая повышенное давление воздуха в носу.
5. Втягивание отделяемого через носоглотку с последующим сплевыванием его через рот.
6. Разные варианты сочетания вышеописанных способов.
К сожалению ни один способ не является правильным.

Обратимся сначала к физиологии высмаркивания.
Здесь ведущим механизмом должно являться направление потока воздуха и движение воздушного потока в полости носа.
Так уж устроена внутренняя анатомия носа, что вдох при медленном спокойном дыхании идет через общий носовой ход. Причем наибольший поток воздуха проходит через нижний носовой ход, а наименьший через верхний. Поэтому состояние слизистой нижних носовых раковин имеет наибольшее значение для качества носового дыхания, особенно при физических нагрузках. В то же время наличие полипозных изменений слизистой носа в верхних и средних носовых ходах часто остается незаметным для пациентов и проявляется лишь нарушением обоняния. Нельзя забывать и про носовой цикл. Для желающих узнать это немедленно предлагаю погуглить. Для остальных расскажу позже.

Итак воздух в обычных условиях попадет внутрь организма через нос. Площадь поверхности слизистой носа достаточно велика и воздух, распределяясь определенным образом, согревается. увлажняется, очищается, насыщается иммуноглобулинами. Выходя обратно он встречает ряд препятствий: аденоидные вегетации, задние концы нижних носовых раковин, нижние, средние и верхние носовые раковины, крючковидный отросток. Далее, попадая в свою очередь через полулунную щель в решетчатые и верхнечелюстные пазухи, вместе с содержимым пазух выходит через ту же щель и ноздри наружу. Таким образом становится понятно, что воздух в пазухи попадает, а значит и выводит их содержимое лишь при высмаркивании.

Как же правильно это делать? Для полноценного высмаркивания необходимо набрать воздуха через рот, закрыть одну из половин носа и достаточно интенсивно постараться выдохнуть воздух из легких через оставшуюся открытой половину носа. Нет необходимости делать это толчками. Высмаркивание должно напоминать задувание свечи на расстоянии 10 сантиметров.

Есть замечательное упражнение для проверки интенсивности высмаркивания. При выдохе через правую или левую половину носа нужно сдвинуть с места обычную бумажную полоску тетрадной бумаги/бумаги для записей, шириной 12-15 мм и длиной около 8 см, согнутой под углом в 45º в соотношении 1:2. Для детей я называю это «Игрой в Кораблики».

Взрослых научить высмаркиваться просто. А вот как научить делать это детей?

Дети удивительны во всем. Это непоседливые создания, замечательные придумщики, безусловные оптимисты. А еще они лучшие повторюши. Поэтому для того, чтобы научить, иногда нужно просто показать. Обычно я прошу родителей показать, как они сами высмаркиваются. Просто показать мне без пояснений. Потом мы с родителями учимся делать это правильно. Иногда к нам присоединяются дети. Но мы учимся. А они, конечно, играют. Иногда дети начинают высмаркиваться правильно уже после повторения первых упражнений.

Для получения хорошего эффекта обстановка должна быть спокойной. Ребенок должен сидеть напротив и, желательно, чтобы глаза ребенка находились на уровне ваших глаз или чуть ниже. Иначе ему может быть неудобно смотреть на вас.

Итак:
1. Дышим носом «на вдох-выдох» 5-6 дыхательных движений. Лучше дышать интенсивно, чтобы звук дыхания был слышен. Играем «в Ёжиков» или «в Паровозик».
2. Затем зажимаем правую половину носа и продолжаем дышать носом «на вдох-выдох» 5-6 дыхательных движений.
3. Затем отпускаем правую и зажимаем левую половину носа. Продолжаем интенсивно дышать. 5-6 дыхательных движений.
4. Далее делаем вдох открытым ртом, закрываем рот и весь воздух выдыхаем через полностью открытый нос.
5. Затем вдох открытым ртом, закрываем рот, зажимаем правую половину носа, делаем выдох через левую половину носа.
6. Затем вдох открытым ртом, закрываем рот, зажимаем левую половину носа, делаем выдох через правую половину носа.
7. Объясняем ребенку, что это и есть высмаркивание.

Для закрепления эффекта берем платок и высмаркиваем ребенка так, как научили. Когда ребенок высмаркивается мы вместе с ним производим вдох открытым ртом и, после, закрыв рот делаем выдох через нос.
Если не получилось научить ребенка высмаркиванию с первого раза не страшно. Повторите попытку позже. И не заставляйте учиться — получите негативное отношение, ребенок будет делать все наоборот(назло) или вообще не будет делать то, что вы просите.

Привычка формируется 3 недели. Позанимайтесь с ребенком хотя бы 2 раза в день в течение 2 недель и еще неделю посмотрите как он высмаркивается. Ваш ребенок приобретет стойкие навыки и будет вам счастье)))

В следующий раз начнем говорить уже о разных насморках и общих принципах их лечения.

Итак мы научились высмаркиваться, разобрались зачем нам это нужно и теперь самое время поговорить о том, что за насморк у ребенка. Ведь от этого и будет зависеть дальнейшее лечение. Замечу, как впрочем уже было сказано в комментариях к первой части, что само по себе лечение в некоторых случаях и вовсе не нужно.

Не будем придерживаться жесткой медицинской классификации, от которой нашим маленьким пациентам вовсе не легче.
Рассмотрим пока основные варианты. Расставим некоторые акценты и вам самим уже не так сложно будет разобраться с чем вы имеете дело.

Вариант первый — остро возникший насморк. Для особо жаждущих J00 (острый назофарингит) по МКБ-10. Но замечу, что в это понятие часто вкладывают разные заболевания.

Причины возникновения чаще всего известны. Переохлаждение, предшествующее появлению этой неприятности не является откровением. Причина родителями отмечается, запоминается и говорится. Но иногда она не ясна. Ребенок просто может скрывать факт того, что он замерз или промочил ноги, чтобы избежать наказания.

Это заболевание может протекать без повышенной температуры тела и проявляться лишь жидкими прозрачными выделениями из носа и, иногда, отеком слизистой. Проходит часто само. В помощь организму достаточно бывает пару-тройку дней побрызгать в нос сосудосуживающие капли и гигиенические препараты, содержащие в себе раствор близкий к физиологическому. Последние перед высмаркиванием, конечно.

Гиперсолевые расстворы, с содержанием солей более или около 2 гр на литр, с пометкой «форте» или тому подобной, по опыту, заложенность усиливают. По крайней мере положительных отзывов о них я не слышал. Поэтому сам никогда не назначаю. Морские воды, за большие деньги, делаются традиционно «на Малой Арнаутской»© путем расстворения морской соли в дистиллированной воде.

Из инфекций которые вызывают подобный насморк чаще всего (около 80%) вирусная. Но это уже ближе к «Острым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей и синуситам» J06.9 или J01 по МКБ-10. Причины обычно контакт ребенка с заболевшим ребенком или взрослым. Особенно актуально в холодное время года при температуре ниже 0º но выше -10ºС, в период осенне-зимних праздников и каникул.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) обычно сопровождается не только отеком слизистой и, как следствие, затруднением носового дыхания, жидкими прозрачными выделениями из носа, но и повышением температуры тела выше 37,5 ºС, выраженной слабостью, головными болями.

Такой насморк лучше лечить с помощью вспомогательных средств, так как вирусы угнетают местный иммунитет, активно разрушая клетки слизистого эпителия. Иногда при таком насморке бывают носовые кровотечения. Происходят они по той же причине, что и угнетение местного иммунитета. Капиллярные сосуды слизистой находятся в зоне воспаления, в них происходит отек и разрушение эпителия, что приводит в свою очередь к эпизодическим незначительным кровотечениям.

Эти неблагоприятные условия для выздоровления очень благоприятно сочетаются с появлением первых осложнений -присоединения к воспалению бактериальной инфекции и формированию синусита(воспаления придаточных пазух носа - решетчатых, верхнечелюстных(гайморовых) и лобных). Наладив отток из полостей носа в том числе и пазух мы значительно уменьшаем застойные явления что снижает вероятность развития осложнений.

К лечению такого насморка мы обычно добавляем противовирусные препараты, симптоматики, содержащие сосудосуживающий компонент, аскорбиновую кислоту, противовоспалительные жаропонижающие, а иногда и антигистаминные препараты, входящие в комплексный порошок, таблетку или капсулу.
При развитии синуситов начинаем антибактериальную терапию. Но об этом уже в следующей части.
Чуть не выпустил целый раздел ринитов подострых — тех, что длятся более 2 недель с периодическими незначительными улучшениями. Так что синуситы оставим на следующий раз.

Итак, в дополнение к сказанному в предыдущей части, хочется остановиться на часто встречаемой проблеме. Это затяжной, длительно-вяло-текущий насморк. Он не является хроническим, но протекает очень похоже и доставляет массу неприятностей детям и их родителям.

В большинстве случаев это неправильно леченые острый ринит и назофарингит. Выделения из носа становятся более густыми, потому, что в них увеличивается количество белка. Прожилки гноя в слизи говорят о присоединении бактериальной флоры, тем более, что слизь — это отличная питательная среда для бактерий. Такие выделения из носа часто плохо удаляются высмаркиванием и, иногда, требуют подключения так называемых ринолитиков увеличивающих количество жидкости в просвете носа, и муколитиков способных сделать сопли более жидкими, а значит более текучими. Местные антибиотики в виде носовых капель с сосудосуживающим компонентом, в таких случаях, очень даже подходящее лечение. И в дополнение - ультразвуковое орошение полости носа с антисептиками и муколитиками через специальные приборы(УЗОЛ, Роса) или бытовые медицинские ингаляторы (ультразвуковые или компрессорные).
На рентгенограмме придаточных пазух носа в таких случаях пневматизация околоносовых синусов(пазух) сохранена.

Иногда на фоне такого насморка в преддверии носа, на месте мацерации поверхностных слоев кожи, формируется гнойная корочка. У детей не редкость. Это стафилококки или стрептококки, живущие на коже облюбовали себе новое место жительства. Такая корочка очень быстро лечится местным применением содержащих антибиотики мази. Чаще всего это мази имеющие в составе Левомицетин, Тетрациклин или Эритромицин. Достаточно смазывать этот участок мазью по 2-3 раза в день, предварительно очищая его от корочек и через 3-4 дня они образовываться вновь не будут.

Такой насморк часто встречается у детей, начинающих посещать детский сад. Там они сталкиваются с микрофлорой, отличной от их домашней, к которой они привыкли и с которой они уже жили около 2-2,5 лет. Адаптация неизбежна. Просто протекает она для разных детей по-разному. Рецидивирующие насморки, начинающиеся каждые 2 недели... ну кто этого не слышал? Родители торопясь выходить на работу не дают детскому иммунитету выработать должную защиту против новой, еще «непознанной иммунитетом» инфекции. Усердно полечив ребенка и получив хороший результат от терапии, родители запихивают чадо в детский сад уже через 7-10 дней. Иммунитет в состоянии напряжения по поводу прошлой инфекции, а на него свешивают новую... Через 3-4 дня сопли с новой силой тренируют родительское терпение и кошелек.

Рекомендованное время нахождения вне детского коллектива около 3 недель от начала лечения. Тогда вы дадите возможность провести ребенку адекватное лечение, восстановиться после болезни и окрепнуть. На этапе восстановления хороши гомеопатические средства.

Про острые и хронические синуситы будем говорить теперь уже на следующей неделе. Хороших всем выходных!
Хочу предупредить вопросы по более подробному лечению. Поэтапное применение лекарственных средств, укладывающееся в общую схему лечения с объяснением что и зачем, последовательность применения и варианты сочетания мы будем рассматривать более подробно в отдельной части.

Вернемся к обещанным остро возникшим воспалениям придаточных пазух носа — синуситам. Они возникают, как правило, на 5-7 день от начала насморка или острой респираторно-вирусной инфекции. Проявляется это обычно появлением гнойных выделений из носа, появлением ощущения тяжести или давления изнутри в области щек, на глаза, болезненностью в тех же областях при наклонах головы вперед, усилением заложенности носа и субфебрильной температурой от 37,5 до 38.0ºС.
Здесь, тактически, посещение ЛОР врача необходимо. К счастью педиатры эффективно лечить синусит могут. Грамотный педиатр при наличии интернета, рентгенограммы придаточных пазух носа с описанным рентгенологом уровнем жидкости в пазухе и желания может правильно назначить лечение. Только в нос заглянуть и посмотреть, чего там черненькое белеется, не может. А это достаточно важно. У ЛОР врача такая возможность есть.

Внутри мы можем увидеть чистую слизистую или скудные выделения слизисто-гнойного характера, исходящие из под средней носовой раковины. Именно там находится полулунная щель, соединяющая полость носа с верхнечелюстными пазухами и клетками решетчатого лабиринта. Отек слизистой полости носа может отсутствовать. Иногда отек не дает возможности осмотреть полость носа. Тогда после анемизации(закапывания сосудосуживающих капель) и сокращения слизистой, при повторном осмотре, мы видим вышеописанную картину.

Слизисто-гнойное или гнойное отделяемое часто стекает в носоглотку, так как уже работают микроворсинки слизистой полости носа носа. При высмаркивании слизистая легко очищается. Но если после высмаркивания наклонить голову в здоровую сторону, чтобы больная пазуха оказалась сверху, и немного подождать, то вскоре появится отделяемое из под средней носовой раковины. Это называется симптом резервуара. Также явно болезненна становится пальпация и перкуссия в проекции пазух, по передней их стенке.

На рентгенограммах изменения характерные: снижение прозрачности придаточных пазух в разных сочетаниях, иногда горизонтальный уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах, затемнение решетчатых клеток. У детей до 7-8 лет в проекции верхнечелюстных пазух видны зачатки зубов. Это, иногда, ошибочно диагностируется как затемнение пазух. Лобные пазухи начинают развиваться с 8 лет, поэтому фронтитов до 8 лет не бывает, а за затемнения в проекции лобных пазух иногда принимают пальцевые вдавления на «мозговой стороне» лобной кости.

Температура тела обычно субфебрильная. В пределах от 37,5 до 38.0ºС. Причем повышение температуры выше указанных цифр говорит уже об осложненном течении синусита.

В комплексное лечение синуситов положено включать антибактериальную терапию. Антибиотики традиционно широкого спектра действия. По данным международной организации придумавшей стандарты в лечение синуситов лучше всего подходят препараты, содержащие Амоксициллин и клавулановую кислоту. А для тех у кого аллергия на пенициллины и амоксициллины рекомендовано использовать макролиды.

Очень эффективным способом лечения синуситов у детей зарекомендовала себя так называемая «Кукушка». Это промывание придаточных пазух носа методом перемещения жидкости по Проетцу.
У этого метода масса положительных качеств. Но сначала немного о самом методе. Предварительно проводится анемизация носа (закапываются в нос сосудосуживающие капли). Ребенок укладывается на спину. Голова его должна лежать на откинутой книзу головной части смотрового кресла или кушетки так, чтобы ноздри открывались вертикально вверх. Тогда носоглотка ребенка окажется ниже всех других отделов верхних дыхательных путей. Проводящий процедуру заливает в одну из половин носа антисептик (чаще всего фурациллин или хлоргексидин 0,05% с физрасствором 1:1) и пользуясь электроотсосом со специальной насадкой-оливой, соответствующей размеру носа, отсасывает из противоположной половины отделяемое и прошедший через носоглотку антисептик. При этом та половина, через которую осуществляется заливка препарата периодически зажимается, во время чего пациент и повторяет «Ку-ку», откуда и смо название процедуры. Таким образом во время процедуры происходит отграничение носоглотки от глотки мягким небом и создается отрицательное давление в полости носа, что в свою очередь позволяет достаточно эффективно санировать верхнечелюстные и решетчатые пазухи. По 1 или 2 процедуры в день в зависимости от тяжести синусита. Сроки лечения обычно индивидуальны.
И, пожалуйста, не пытайтесь делать это дома сами.

Эффективным в данном случае является и ультразвуковое орошение антисептиками ранее указанных составов. Рекомендованные сроки лечения до 10 дней.

Обычно заметный эффект наступает уже на 2-3 день лечения, значительное улучшение самочувствия, уменьшение насморка, улучшение носового дыхания, нормализация температуры, все это признаки эффективности лечения болезни. Можно заметить, что гнойного компонента в выделениях становится меньше или он совсем исчезает. Выделения из носа становятся гуще, светлее. Рентгенограмма чаще всего приходит в норму через 2 недели после выздоровления.



Сегодня поговорим о пункциях верхнечелюстных пазух

При выявлении синусита встает вопрос о методах лечения. Комплексное лечение мы обсуждали в прошлый раз. В дополнение к этому иногда проводят пункции верхнечелюстных пазух. Эта методика лечения инвазивная и не должна быть обязательной и ведущей. В современных условиях, в большей части случаев, возможно обойтись и без этой манипуляции. Однако в некоторых ситуациях обойтись без пункции не удается. Кроме того, эффект от лечения с применением пункции, может значительно лучше, чем без данной манипуляции. Риск пункции, безусловно, должен быть значительно меньше риска развития осложнений синусита. Решается это врачом в каждом конкретном случае, индивидуально по каждому больному.

Показания к проведению пункции, это:
1. Наличие уровня жидкости в пазухе или субтотальное «затемнение» на рентгенограмме с выраженным синдромом напряжения в пазухе(локально болезненность в проекции пазухи, нарушение оттока из пазухи даже после анемизации, гиперемия и отек кожи в проекции пазухи, отек век глаза на соответствующей пазухе стороне в любых сочетаниях).
2. Наличие кариозных зубов на стороне верхней челюсти, соответствующей синдрому напряжения в пазухе и рентгенологическим изменениям.
3. Наличие гнилостного запаха из носа в сочетании с рентгенологическими изменениями в пазухах.
4. Неэффективность неинвазивных методов лечения, при сохраняющихся синдроме напряжения в пазухе и рентгенологических изменениях, соответствующих синуситу.
5. С диагностической целью.
Предупреждая ваши вопросы и возмущения сразу хочу отметить, что при нынешней доступности компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, пункции с диагностической целью проводятся лишь в случаях крайней необходимости.

Противопоказания тоже существуют. Они выявляются индивидуально, в каждом конкретном случае. Основным противопоказанием является высокий риск кровотечения при наличие нарушения свертываемости крови (при гемофилии, злокачественных заболеваниях крови, тромбоцитопении).
Замечу, что противопоказания относительны. При высоком риске развития осложнений, в некоторых случаях, риск кровотечения после пункции гораздо менее опасен, чем предстоящая экстренная операция.

Что же такое пункция верхнечелюстной пазухи? Это способ принудительного очищения верхнечелюстной пазухи путем введения в неё раствора антисептика и, в некоторых случаях, последующего введения антибиотика. Проводится эта манипуляция под местной анестезией раствором Лидокаина 10%, Дикаина 3%, с помощью иглы Куликовского. Игла проводится под нижнюю носовую раковину в самое тонкое место между полостью носа и пазухи, после чего, под определенным углом — снизу-вверх и спереди-назад, через кость(поэтому бывает хруст) вводится в пазуху. Диаметр иглы наружный около 1,5 мм, внутренний около 1 мм. Далее через эту иглу в пазуху вводится раствор антисептика, который вытекает вместе с содержимым пазухи через естественное соустье(поулунную щель). При наличие «блока пазухи», когда полулунная щель непроходима, в пазуху вводится вторая игла. Объем жидкости для промывания обычно около 50-100 мл.

Отверстие получившееся после пункции закрывается слизистой носа и пазухи практически сразу. Кровотечение обычно непродолжительное, останавливается самостоятельно. Костный дефект обычно закрывается уже через 1 месяц.

Давайте рассмотрим миф о том, что сделав пункцию раз, потом будешь все время болеть гайморитом и все время тебе будут делать пункции. Здесь попутаны причина со следствием. Все же причиной пункции явился синусит, а значит он уже был перед манипуляцией. Чтобы развился синусит, создались определенные условия. Кроме того часто имеются анатомические предпосылки к развитию этого заболевания. Так, например наличие анатомическая узость соустья, увеличенный в размерах крючковидный отросток или разросшаяся клетка решетчатого лабиринта могут способствовать развитию синусита. Так стоит ли винить зеркало, коли рожа... простите, раз анатомия соответствующая. Иногда, при дополнительных исследованиях эти проблемы выявляются, а при рецидивирующих процессах, оперируются в плановом порядке.

Количество пункций определяется индивидуально. При неэффективности лечения пункциями предлагается оперативное лечение..